Директору Департаменту фінансів

Чернігівської обласної 

державної адміністрації

(прізвище, ім’я, по-батькові заявника)

(адреса місця проживання заявника,

електронна адреса, контактний телефон)

З В Е Р Н Е Н Н Я

(пишеться в довільній формі з викладенням суті порушеного питання, зауваження, пропозиції, прохання, вимоги).

(дата)                                                                                               (підпис)